Coma:
La delgada frontera entre la vida y la muerte
28/01/2003
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Para determinar con mayor certeza el grado de compromiso de conciencia que presenta un paciente, existen varias escalas de medición. Una de las más aceptadas y con mejor funcionamiento es la Escala de Glasgow, que data de 1974. Este instrumento funciona otorgando puntajes a determinados síntomas, como la capacidad de hablar, abrir los ojos, el movimiento y la respuesta a determinados estímulos. De esta forma, mientras una persona que obtiene 15 puntos se considera perfectamente normal, una que obtiene 3 está sumida en un coma profundo. Si el resultado es menor a 8, se está en presencia de un paciente con un grave nivel de inconciencia. Mientras más baja sea la evaluación, peor será el pronóstico.
Por qué se produce un coma profundo
Así como el compromiso de conciencia puede variar según los signos que muestre el paciente, el coma también puede ser clasificado. 'Existen los comas metabólicos, que se relacionan con la ingesta de productos químicos o desórdenes metabólicos del organismo; y los comas de origen neurológico, que son los que se producen, debido a hemorragias cerebrales, infartos cerebrales o a un traumatismo encéfalo craneano, entre otros', dice el Doctor. Incluso es posible que estos tipos de comas se mezclen en determinadas circunstancias. Es el caso de un sujeto que abusa de sustancias tóxicas: puede sufrir un derrame cerebral, además del efecto químico propiamente tal.
En relación a los comas neurológicos, existen diferencias en las causas según distintos segmentos de edad. En las personas menores de 50 años la principal razón de un coma son los traumatismos encéfalo craneanos derivados de los accidentes automovilísticos. En los pacientes mayores, los motivos más comunes dicen relación con infartos y hemorragias cerebrales.
En caso de una herida traumática en la cabeza, el cerebro dañado aumenta de volumen, presionándose a sí mismo contra la bóveda ósea craneana, que es inextensible. Las diferentes partes del cerebro se presionan entre sí comprometiendo de este modo el flujo de sangre y privando a las neuronas de oxígeno y energía. Si no hay una atención oportuna y eficaz, en pocos minutos las células morirán.
El Doctor Montes es enfático en ese aspecto. 'La suerte de un paciente que llega con un cuadro así, se determina básicamente en la primera atención que recibe. La rapidez y la calidad de los procedimientos médicos son determinantes en el pronóstico final del individuo. Por eso es vital contar con un equipo multidisciplinario de la más alta calidad en los distintos servicios que recibirán al paciente, en Urgencia, en Pabellón y en Cuidados Intensivos'.
'Cuando se produce una lesión neurológica importante se presenta lo que se denomina daño primario, donde una zona del cerebro queda prácticamente destruida. Sin embargo, hay otras neuronas que aún existen y que se encuentran alrededor de la parte afectada. Es lo que se llama zona de penumbra, donde aún hay neuronas que pueden recuperarse. Con una atención médica oportuna y eficiente, evitando factores que agraven el daño neuronal en la zona de penumbra -como hipotensión, hipoxemia, hiperglicemia, entre los más importantes- podrían salvarse un mayor número de neuronas, mejorando considerablemente las posibilidades de que el paciente sobreviva y que no sufra secuelas muy severas. En caso contrario, el pronóstico neurológico se deteriora de manera ostensible. No obstante, si bien el número de personas que se encuentran en coma es creciente, con el manejo oportuno actual, las posibilidades de recuperación son mejores en este tipo de casos, gracias a un perfeccionamiento en la atención de estos pacientes', agrega el Doctor Montes.
En ese sentido, hay varios factores que inciden en que un pronóstico sea más o menos favorable: las variantes clínicas, el resultado del monitoreo y lo que muestren las imágenes. Una buena ventilación, una adecuada oxigenación y niveles de presión arterial correctos, a veces asociados con una resolución quirúrgica del problema, ayudarán de manera importante a la recuperación del afectado.
Entonces, lo ideal es que el estado comatoso llegue a su fin. Según el doctor Montes 'este es un proceso bastante largo. No es un asunto de un día para otro. En general, el coma termina cuando la persona recupera sus funciones neurológicas y puede interactuar con el medioambiente que la rodea'. Ese será el momento de evaluar el estado futuro del paciente. En ciertas ocasiones, la recuperación será total y la persona retornará a su vida normal. En otras, el daño sufrido determinará limitaciones para el resto su vida.
En caso de que este escenario no se presente y el sujeto permanezca por más tiempo en coma 'se le practica una traqueotomía para permitir una ventilación adecuada, se puede trasladar desde la Unidad de Cuidados Intensivos hacia Hospitalización Intermedia, donde seguirá bajo la atención de personal experto, esperando que en algún momento se produzca una reacción. A veces hay personas que permanecen tanto tiempo en este estado sin recuperación, que necesitan un cuidado de enfermería durante toda su vida en alguna institución de pacientes crónicos o en su casa con algún sistema de hospitalización domiciliaria'.
Cuando los antiguos griegos querían referirse a una persona que se encontraba en un estado de sueño profundo utilizaban la palabra koma. Trescientos años antes de Cristo, en pleno apogeo de la cultura helenística, probablemente no existían los adelantos tecnológicos de la actualidad. Sin embargo, como la sabiduría de las grandes civilizaciones tiende a perdurar en el tiempo, el término ha permanecido vigente en el lenguaje de la ciencia médica para referirse a ese estado en que la frontera entre la vida y la muerte es tan delgada, que ambas parecen aferrarse a un mismo cuerpo.
Según el doctor, José Miguel Montes, médico intensivista de Clínica Alemana, en situaciones en que existe un grado de compromiso de conciencia por parte del paciente, el estado de coma corresponde a un nivel más profundo de ese estado de compromiso. Por lo mismo, no necesariamente involucra la inconciencia total del individuo, sino diferentes grados de ella. El compromiso de conciencia no es un estado absoluto, sino que más bien es susceptible de ser clasificado en diferentes niveles.
De acuerdo a lo anterior, el Doctor Montes define el coma, siendo ese nivel más profundo de compromiso de conciencia, como 'aquel estado en que el enfermo no responde ni aún a los estímulos dolorosos'. Cuando este escenario se prolonga en el tiempo se denomina estado vegetativo persistente. Pero tal como aclara el médico, ambas situaciones no son sinónimos. 'El coma puede durar días o semanas', comenta. 'El estado vegetativo persistente es cuando el compromiso de conciencia se ha mantenido inalterable por un período de tiempo más prolongado'.
Para determinar con mayor certeza el grado de compromiso de conciencia que presenta un paciente, existen varias escalas de medición. Una de las más aceptadas y con mejor funcionamiento es la Escala de Glasgow, que data de 1974. Este instrumento funciona otorgando puntajes a determinados síntomas, como la capacidad de hablar, abrir los ojos, el movimiento y la respuesta a determinados estímulos. De esta forma, mientras una persona que obtiene 15 puntos se considera perfectamente normal, una que obtiene 3 está sumida en un coma profundo. Si el resultado es menor a 8, se está en presencia de un paciente con un grave nivel de inconciencia. Mientras más baja sea la evaluación, peor será el pronóstico.
Por qué se produce un coma profundo
Así como el compromiso de conciencia puede variar según los signos que muestre el paciente, el coma también puede ser clasificado. 'Existen los comas metabólicos, que se relacionan con la ingesta de productos químicos o desórdenes metabólicos del organismo; y los comas de origen neurológico, que son los que se producen, debido a hemorragias cerebrales, infartos cerebrales o a un traumatismo encéfalo craneano, entre otros', dice el Doctor. Incluso es posible que estos tipos de comas se mezclen en determinadas circunstancias. Es el caso de un sujeto que abusa de sustancias tóxicas: puede sufrir un derrame cerebral, además del efecto químico propiamente tal.
En relación a los comas neurológicos, existen diferencias en las causas según distintos segmentos de edad. En las personas menores de 50 años la principal razón de un coma son los traumatismos encéfalo craneanos derivados de los accidentes automovilísticos. En los pacientes mayores, los motivos más comunes dicen relación con infartos y hemorragias cerebrales.
En caso de una herida traumática en la cabeza, el cerebro dañado aumenta de volumen, presionándose a sí mismo contra la bóveda ósea craneana, que es inextensible. Las diferentes partes del cerebro se presionan entre sí comprometiendo de este modo el flujo de sangre y privando a las neuronas de oxígeno y energía. Si no hay una atención oportuna y eficaz, en pocos minutos las células morirán.
El Doctor Montes es enfático en ese aspecto. 'La suerte de un paciente que llega con un cuadro así, se determina básicamente en la primera atención que recibe. La rapidez y la calidad de los procedimientos médicos son determinantes en el pronóstico final del individuo. Por eso es vital contar con un equipo multidisciplinario de la más alta calidad en los distintos servicios que recibirán al paciente, en Urgencia, en Pabellón y en Cuidados Intensivos'.
'Cuando se produce una lesión neurológica importante se presenta lo que se denomina daño primario, donde una zona del cerebro queda prácticamente destruida. Sin embargo, hay otras neuronas que aún existen y que se encuentran alrededor de la parte afectada. Es lo que se llama zona de penumbra, donde aún hay neuronas que pueden recuperarse. Con una atención médica oportuna y eficiente, evitando factores que agraven el daño neuronal en la zona de penumbra -como hipotensión, hipoxemia, hiperglicemia, entre los más importantes- podrían salvarse un mayor número de neuronas, mejorando considerablemente las posibilidades de que el paciente sobreviva y que no sufra secuelas muy severas. En caso contrario, el pronóstico neurológico se deteriora de manera ostensible. No obstante, si bien el número de personas que se encuentran en coma es creciente, con el manejo oportuno actual, las posibilidades de recuperación son mejores en este tipo de casos, gracias a un perfeccionamiento en la atención de estos pacientes', agrega el Doctor Montes.
En ese sentido, hay varios factores que inciden en que un pronóstico sea más o menos favorable: las variantes clínicas, el resultado del monitoreo y lo que muestren las imágenes. Una buena ventilación, una adecuada oxigenación y niveles de presión arterial correctos, a veces asociados con una resolución quirúrgica del problema, ayudarán de manera importante a la recuperación del afectado.
Entonces, lo ideal es que el estado comatoso llegue a su fin. Según el doctor Montes 'este es un proceso bastante largo. No es un asunto de un día para otro. En general, el coma termina cuando la persona recupera sus funciones neurológicas y puede interactuar con el medioambiente que la rodea'. Ese será el momento de evaluar el estado futuro del paciente. En ciertas ocasiones, la recuperación será total y la persona retornará a su vida normal. En otras, el daño sufrido determinará limitaciones para el resto su vida.
En caso de que este escenario no se presente y el sujeto permanezca por más tiempo en coma 'se le practica una traqueotomía para permitir una ventilación adecuada, se puede trasladar desde la Unidad de Cuidados Intensivos hacia Hospitalización Intermedia, donde seguirá bajo la atención de personal experto, esperando que en algún momento se produzca una reacción. A veces hay personas que permanecen tanto tiempo en este estado sin recuperación, que necesitan un cuidado de enfermería durante toda su vida en alguna institución de pacientes crónicos o en su casa con algún sistema de hospitalización domiciliaria'.
