Unidad de Retina

Se trata de una urgencia oftalmológica que puede tener graves consecuencias para la visión del paciente. Esto ocurre cuando el vítreo al desprenderse sigue adherido a la pared y al soltarse arrastra la retina y la rompe ocurriendo un desgarro retinal, que a su vez puede progresar a algo más grave como es el “desprendimiento de retina”.

Frente a estos casos, se sugiere una consulta precoz y la evaluación de la retina mediante el “Fondo de Ojo”, un examen en el cual con dilatación de las pupilar se examina la retina para detectar el sitio del desgarro retinal y descartar la presencia de un desprendimiento de retina.

En general, se da con más frecuencia después de los 40 años, sin embargo, cualquier persona puede sufrir este problema. Entre los factores de riesgo están: altos miopes, pacientes con cirugías oculares previas, pacientes con trauma ocular grave previo y bebés prematuros, entre otros. Este proceso ocurre en todas las personas, sólo que en algunos es asintomática.

En general, las manifestaciones corresponden a manchas, moscas o fibrillas flotantes que se movilizan con los movimientos oculares, lo que no significa mayor problema, ya que las manchas flotantes decantarán a los sectores inferiores del globo ocular y ya no serán vistas.

En algunos casos, se presentan manchas luminosas como “flash” que persisten en el mismo ojo a pesar de cerrar los ojos, pudiendo agregarse una visión de telón en el campo visual o bien deterioro de la visión.

Si efectivamente el paciente tiene sólo un desgarro retinal, el tratamiento indicado es bloquear dicha lesión mediante la aplicación de Laser retinal, procedimiento ambulatorio que bajo anestesia local y con mínimas molestias mínimas permite evitar un procedimiento más complejo. A veces el Laser no basta para sellar el desgarro y, en esos casos, es necesario realizar un procedimiento en pabellón, aplicando crioterapia que con frío extremo sella los bordes del desgarro y evita su progresión, si bien este segundo procedimiento es también ambulatorio, requiere el ingreso a pabellón y el concurso de anestesista para efectuarlo sin molestias para el paciente. En ambas situaciones la visión del paciente no se afecta y rápidamente se reintegra a su vida normal.

Si a pesar del tratamiento previo, o bien por retardo en la consulta y detección, el desgarro origina el desarrollo de un desprendimiento de retina, entonces existe una amenaza importante a la visión futura del paciente, por lo que es necesario actuar rápidamente para ubicar la retina en su posición original. En esta situación, el manejo es quirúrgico e implica, dependiendo del caso:

• a) Crioterapia e inyección de gas intraocular
• b) Cirugía de Retina clásica, que consiste en colocar en torno al globo ocular un cinturón de silicona que acercando la pared al desgarro permita un adecuado bloqueo del mismo, asociado a la aplicación de crioterapia.
• c) Vitrectomía, que corresponde a una cirugía intraocular en que mediante sondas intraoculares se pega la retina desde dentro y se sella el desgarro causal con laser, dejando dentro del ojo gas o aceite de silicona para mantener la adecuada adhesión a lo largo del tiempo

En las cirugías descritas, los procedimientos exigen un adecuado reposo del paciente, en ocasiones en posiciones especiales (boca abajo) por un tiempo determinado para lograr adecuados resultados. El reintegro a la vida normal, obviamente, tarda un poco más y existe, en algunos casos, restricciones para realizar viajes en avión.

Esto se produce cuando en la retina se va produciendo una acumulación de sustancias de desecho, derivada de la actividad de los foto-receptores, las células encargadas de limpiar (epitelio pigmentario) ya no son tan efectivas y, finalmente, terminan sucumbiendo a estos elementos tóxicos. Cuando esto ocurre se produce una rotura de la barrera que normalmente existe bajo la retina y empiezan a crecer nuevos vasos sanguíneos desde la capa inmediatamente anexa llamada coroides. Estos vasos crecen bajo la retina y conforman una suerte de membrana que destruye todo a su paso, lo que facilita la aparición de líquido intra o sub-retinal y hemorragias, se le conoce técnicamente como membrana neovascular.

La retina es una membrana que tapiza todo el globo ocular por dentro, y contiene los foto-receptores que son finalmente los responsables de la visión, el área central llamada “mácula” es la que contiene a los receptores responsables de la visión fina, por eso al leer o ver el rostro de alguien, se enfoca dicha imagen en la mácula. Por lo tanto, un daño en la misma permitirá tener visión periférica pero perderemos la visión central para los detalles. Lamentablemente, la membrana neovascular asociada a la edad afecta precisamente la mácula.

El principal factor de riesgo es la edad, en general afecta a mayores de 55 años, sin embargo también existen involucrados factores genéticos, raciales (originarios del norte de Europa), alimentarios y de hábitos que explican el desarrollo de esta enfermedad, en relación a esto último, los pacientes fumadores tienen más riesgo que los que no fuman.

Dentro de las manifestaciones que provoca esta alteración, inicialmente provoca distorsión de la visión central con dificultades de lectura, progresando hasta la aparición de una mancha central de intensidad variable que impiden fijar la visión para ver detalles de los objetos.

Sin embargo muchos pacientes que tienen afección de un solo ojo, no captan estas alteraciones tan precoces pues el ojo sano suple apropiadamente las funciones de ambos, entonces consultan tarde y los resultados del tratamiento terminan siendo limitados.

La detección se realiza mediante el examen de la retina llamado Fondo de Ojo, que con dilatación pupilar nos entrega detalles de la lesión, y muchas veces es necesario solicitar exámenes complementarios de modo de orientar la terapia, dichos exámenes incluyen habitualmente:

• a) Angiografía Retinal: corresponde a una fotografía de la retina usando un medio de contraste y que entrega información acerca de la vascularización de la retina.
• b) Tomografía de Coherencia Óptica (OCT): es un examen sin medio de contraste que hace un barrido de la retina mediante laser, entregando información topográfica y de actividad de la membrana neovascular

Desde años el manejo de esta patología involucra la inyección intraocular de anticuerpos (antiVEGF), que busca bloquear a las moléculas que estimulan el crecimiento de la membrana de modo de transformarla prontamente en una cicatriz y evitar mayor deterioro de la mácula.

Estas inyecciones se indican con periodicidad mensual, usualmente, en una primera fase de inducción se coloca un mínimo de tres y luego, a lo largo del tiempo, la cantidad de dosis que sean necesarias para inactivar la enfermedad. Una vez logrado el objetivo principal, el paciente debe mantenerse en control frecuente, pues existe el riesgo de una eventual reactivación y la necesidad de nuevas series de inyecciones para evitar la progresión.

El tratamiento mencionado es tremendamente efectivo en detener la enfermedad y en un buen número de pacientes logra incluso recuperar parte de la visión perdida, se realiza de forma ambulatoria, en un pabellón quirúrgico y con mínima complicaciones, permitiendo que el paciente al día siguiente pueda hacer una vida completamente normal.

La trombosis de vena retinal es una patología poco frecuente, sin embargo, dependiendo de su magnitud puede tener consecuencias desastrosas para la visión del paciente.

Habitualmente, afecta a pacientes mayores de 55 años que presentan factores de riesgo cardiovascular, tales como hipertensión arterial, colesterol elevado y tabaquismo, entre otro, así como también a portadores de presión ocular elevada (glaucoma).

Esta patología se caracteriza por la obstrucción de venas de la retina, pudiendo ser ocluida la central (más grave) o bien las periféricas, cuando esto ocurre se produce una congestión masiva de los vasos retinales y secundariamente sale de ellos sangre y fluido que provoca edema de la retina. La magnitud del daño será mayor si el compromiso es de vena más importante (central). Con el correr de los días las venas se des-obstruyen, sin embargo, el daño en la retina ya está establecido y puede terminar haciéndose crónico o complicándose con el desarrollo de glaucoma secundario. El principal mediador de este daño termina siendo una mólecula que estimula la salida de líquido al espesor retinal y la formación de vasos sanguíneos nuevos llamada VEGF.

En general, los pacientes consultan por brusca pérdida de visión central y periférica de un ojo, sin otros síntomas asociados, la trombosis retinal no duele ni causa ojo rojo. El diagnóstico se realiza mediante el examen de la retina llamado “Fondo de Ojo” y se requieren exámenes complementarios para establecer la real magnitud del daño que incluye angiografía retinal para valorar el estado de la vascularización retinal, y OCT para evaluar el compromiso retinal.

En un principio se indican inyecciones intraoculares de anticuerpos contra el VEGF o de corticoides, con el fin de estimular la reabsorción del líquido intra-retinal así como para detener los procesos inflamatorios. De acuerdo al tipo de inyección utilizada puede requerirse una periodicidad mensual, y el número de dosis requeridas dependerá de la respuesta del paciente a la terapia.

En casos más complejos, puede requerirse la utilización complementaria de Laser retinal, cirugía de glaucoma o incluso procedimientos de cirugía intraocular.

En relación a las complicaciones de la diabetes, un paciente que se cuida apropiadamente, cursará su vida sin dificultades asociadas. Sin embargo, cuando no existe un buen control pueden ocurrir daños en órganos como corazón, riñones y ojos, entre otros.

El daño a nivel ocular se denomina retinopatía diabética y, lamentablemente, es una causa importante de ceguera a nivel mundial. Lo más complejo radica en que es una enfermedad silenciosa, pues un paciente con daño avanzado puede ver adecuadamente y tener una falsa sensación de seguridad, lo que lo lleva a consultar tardíamente.

Como su nombre lo indica, esta complicación de la diabetes afecta la retina, que es la parte del globo ocular que permite percibir el mundo tal como se ve. Dentro de los factores de riesgo para su aparición están:

• Tiempo de diabetes: a mayor tiempo de la enfermedad, más riesgo de aparición.
• Tipo de diabetes: cuando la diabetes es tipo 1, mayor es el riesgo.
• Hipertensión arterial y colesterol elevado: un mal control de estas condiciones implica mayor daño.
• Daño renal: el deterioro de la función renal se asocia a una retinopatía más intensa.
• Pubertad y embarazo: estas etapas especiales de la vida, en que la actividad hormonal está a su mayor intensidad, se asocian a un incremento en la aparición de retinopatía.

Este se efectúa mediante un examen llamado Fondo de Ojo. Se recomienda realizarlo en todo paciente diabético una vez al año por lo menos y, con más frecuencia, en caso de haber daño retinal o cuando el paciente tiene mal control de su diabetes.

Es fundamental que el paciente logre controlar la diabetes.

Intervenciones disponibles:

Láser retinal: es muy útil para preservar la actividad de la retina central, que es la responsable de la visión fina. Se aplica con anestesia local y es un procedimiento ambulatorio.

Inyecciones intraoculares: intervención que permite bloquear a las moléculas que facilitan la salida de líquido al espesor retinal o que estimulan el crecimiento de vasos anómalos. Habitualmente, se realiza en pabellón, con anestesia local y es ambulatorio.

Vitrectomía: es una cirugía intraocular que se reserva para casos muy avanzados o que no han respondido a las intervenciones previamente mencionadas. Es un procedimiento muy complejo, que da una nueva oportunidad a los pacientes.