Patologías de cadera

La artrosis de cadera es una enfermedad degenerativa articular en la que el cartílago hialino se adelgaza y pierde su capacidad de amortiguar y disminuir el roce produciéndose cambios a nivel del hueso subcondral. Progresivamente se estrecha el espacio articular, aparecen osteofitos o “cachitos de huesos”, quistes subcondrates o geodas y sinovitis.

Se caracteriza por dolor a nivel de la cadera que al comienzo es leve e insidioso, pero con el tiempo es más constante y se acompaña de disminución del rango de movilidad o rigidez y claudicación de la marcha o cojera. Los pacientes con artrosis se quejan habitualmente de dolor inguinal, glúteo o en la zona lateral de la cadera y el muslo. También el dolor se puede irradiar hacia la rodilla. La artrosis de cadera o coxartrosis se puede presentar a cualquier edad, pero es más frecuente en la tercera y cuarta edad.

Esta enfermedad puede ser producida por alteraciones propias de la articulación de la cadera como secuelas de enfermedades del desarrollo como la displasia, secuelas de necrosis de la cabeza femoral en la niñez, como enfermedad de Pethes y también secundarias, tales como el pinzamiento femoroacetabular, la osteonecrosis de la cabeza femoral, secuelas de fracturas (artrosis post traumática) y sinovitis.

Además, la artrosis coxofemoral (cadera) puede ser parte de una artrosis generalizada o de enfermedades sistémicas como artritis reumatoide, lupus y otras patologías reumatológicas.

El término artrosis significa desgaste articular y se diferencia de la artritis en que esta ultima es una inflamación aguda mientras que la artrosis es un proceso inflamatorio de bajo grado y es crónico.

Los factores de riesgo para desarrollar una artrosis de cadera son principalmente:

• Edad: a mayor edad más probabilidad de tener artrosis
• Sexo femenino
• Obesidad
• Traumatismos
• Antecedentes familiares
• Enfermedades articulares

El diagnóstico de artrosis de cadera se realiza con la historia de los síntomas que relata el paciente, el examen físico, en el que desataca dolor con los rangos de movimiento, y el estudio de exámenes de imágenes con radiografías y, en ocasiones, escáner o resonancia magnética.

El tratamiento de la artrosis de cadera depende de su gravedad. Cuando es leve, la medidas generales son muy útiles, entre ellas destacan:

• • Bajar de peso
• • Cambios en la actividad deportiva
• • Kinesiterapia
• • Analgésicos

Sin embargo, cuando la artrosis es muy sintomática o es severa, se pierde el cartílago articular y la articulación se contacta hueso con hueso. En este caso, la única solución efectiva es el reemplazo articular con una prótesis total de cadera, lo que alivia el dolor, recupera la funcionalidad y permite que el paciente se reintegre a actividades normales.

Es importante consultar precozmente cuando existe dolor en la cadera, ya que algunas enfermedades se pueden tratar, evitando que la artrosis progrese rápido, retrasando así la prótesis de cadera.

El pinzamiento de cadera es una patología que consiste en un contacto anormal entre los huesos que forman la cadera, es decir; un choque entre la unión cabeza-cuello femoral y el reborde acetabular. Lo anterior puede producir lesiones de las estructuras que se encuentran dentro de la articulación, afectando principalmente al labrum y al cartílago articular, lo que con el tiempo puede causar degeneración articular o artrosis.

El contacto anormal de la articulación de la cadera y las lesiones asociadas se traducen en dolor e incapacidad de realizar actividades de la vida diaria y deportivas con normalidad. Los síntomas suelen localizarse en la ingle y exacerbarse con: deporte y largos períodos de pie o sentado.

La causa exacta de por qué ocurre esta alteración en la anatomía de los huesos que conforman la cadera se desconoce, aunque se piensa que se desarrolla durante la adolescencia.

Existen tres tipos de pinzamiento de cadera: pincer, cam y mixto. Cuando se habla del primero, la alteración anatómica que produce el choque está predominantemente en el acetábulo, mientras que, en el segundo caso, ocurre en la unión entre la cabeza y cuello del fémur.

El diagnóstico de esta patología, el especialista en cadera realiza a través de un examen físico que es confirmado con radiografías en proyecciones específicas para pinzamiento.

El labrum es una estructura formada por fibrocartílago que se encuentra dentro de la articulación de la cadera y cumple importantes funciones entre las que se encuentran: aumentar la estabilidad de la articulación y colaborar con el sello y lubricación del cartílago articular, entre otras.

La causa más frecuente de una lesión del labrum de la cadera corresponde al pinzamiento de cadera. También puede ocurrir secundario a traumatismos, inestabilidad e hipermovilidad de cadera y asociarse a algunos deportes o actividades específicas, tales como:

• Gimnasia
• Artes marciales
• Rugby
• Fútbol
• Danza
• Ballet
• Yoga

La rotura del labrum produce habitualmente dolor inguinal con los movimientos de flexión y rotación. Puede presentarse durante o luego de la actividad deportiva, pero también puede presentarse en variadas actividades de la vida diaria como sentarse y ponerse de pies. Por sus características de irrigación sanguínea y la presencia de líquido sinovial, el labrum prácticamente no tiene capacidad de cicatrización por sí solo.

Ante la persistencia de síntomas, muchas veces es necesario realizar una reparación labral mediante una artroscopía de cadera, a través de pequeñas incisiones se introduce una cámara e instrumental muy fino para fijar el labrum y mejorar la biomecánica de la cadera.

La displasia de cadera es una alteración en el desarrollo de la articulación que ocurre durante el crecimiento, resultando en una menor cobertura del acetábulo sobre la cabeza femoral. Esta condición determina inestabilidad en la articulación y una sobrecarga en el cartílago articular persistente en el tiempo que lleva a mayor desgaste y finalmente artrosis de cadera.

Es más frecuente en mujeres que en hombres y puede presentarse con dolor de cadera (dolor en la región inguinal, zona glútea y/o muslo irradiado a la rodilla) o bien ser asintomática por muchos años. El diagnóstico de la displasia de cadera se realiza con radiografías y, en ocasiones, se requiere de un estudio imagenológico complementario con resonancia magéntica y/o tomografía computada.

No se conoce una causa única para la displasia de cadera, pero probablemente su causa es multifactorial. Se han identificado varios factores de riesgo para esta enfermedad, como lo es el tener antecedentes familiares cercanos (padres o hermanos) con la misma enfermedad y otros relacionados al período de vida intrauterino.

El tratamiento consiste realizar una osteotomía (cortar el hueso) y en reposicionar el acetábulo de la pelvis para dar mayor cobertura a la cabeza femoral. Esto se logra mediante la cirugía de osteotomía periacetabular de Ganz o Bernesa (originada en Berna, Suiza). Esta intervención ha demostrado su utilidad en aliviar la sintomatología del paciente y alargar la vida útil de la cadera en jóvenes y adultos jóvenes, antes que desarrollen un proceso de artrosis. En algunos casos seleccionados, se requieren procedimientos y osteotomías femorales complementarias para mejorar la biomecánica de la articulación de la cadera. Por otro lado, cuando los casos son leves, la kinesioterapia puede ayudar a fortalecer la musculatura y mejorar la estabilidad aliviando algunos síntomas. En casos en que ya hay artrosis instalada, se realiza cirugía de reemplazo articular con prótesis total de cadera es la solución.

La prótesis de cadera tiene una larga duración en el organismo, pero con el tiempo se pueden gastar sus superficies y/o aflojarse del hueso, cuando es ocurre se pueden cambiar algunos de sus componentes. Esto, hace algún tiempo era bastante frecuente debido a que los implantes no tenían la tecnología actual. En los inicios de la cirugía de prótesis de cadera en Chile en los años 70 y 80, estos implantes eran en su mayoría de cromo/cobalto y se fijaban con un cemento óseo, lo que tenía un porcentaje alto de fallo después de los 10 años, principalmente debido al desgaste del polietileno.

Con los avances tecnológicos se mejoraron los implantes y se desarrollaron técnicas quirúrgicas más precisas y menos invasivas, con lo que la sobrevida de los implantes actuales mejoró en forma muy significativa, esperando en la actualidad una sobrevida por sobre el 90% de las prótesis en 20 años o más de evolución. Todas estas técnicas e implantes de avanzada fueron utilizados desde sus inicios en Clínica Alemana de Santiago.

Pese a todos los avances, siempre existe el riesgo de un aflojamiento de una prótesis de Cadera. Esto puede ocurrir tanto en el componente acetabular (cotilo) como en el componente del fémur (vástago femoral). Por lo general, aparece un dolor en la zona de la cadera, inguinal o en el muslo. Inicialmente, el dolor estará presente ante sobrecargas (caminatas largas, ejercicios, levantar peso) pero puede ir avanzando en intensidad y en esfuerzos menores o en reposo. Por esta razón, es importante realizar controles periodicos con radiográficos para detectar de forma precoz si hay desgaste o aflojamiento ya que si se espera demasiado se pueden producir fracturas o complicaciones mayores, las que se pueden prevenir con una intervención oportuna.

Las causas de un aflojamiento protésico pueden estar dadas por la insuficiencia mecánica en la interfase entre el implante y el hueso del paciente. La mayoria de las veces se asocia al desgaste del polietileno en el cotilo. Este desgaste va produciendo micropartículas que son dañinas para el hueso desencadenando una reabsorción del hueso cercano al implante lo que causa su aflojamiento. Otras causas pueden ser fracturas periprotésicas, en que por un traumatismo se fractura el hueso alrededor del implante causando su aflojamiento. Finalmente, debe considerarse la posibilidad de u aflojamiento debido a una infección tardía de la prótesis.

El diagnóstico del aflojamiento de una prótesis de cadera estará basado en el cuadro clínico y en las radiografías convencionales de pelvis y de la cadera afectada. Ocasionalmente serán necesarios estudios complementarios como la tomografía axial computada (scanner), cintigrama óseo (spect-CT) y en forma muy excepcional una resonancia magnética. Con estos estudios de imágenes podrán detectarse cambios en la posición del implante, zonas de reabsorción del hueso o interfaces entre la prótesis y el hueso que son signos de un aflojamiento de la prótesis.

El síndrome de dolor glúteo profundo, antiguamente llamado síndrome piriforme, corresponde a un conjunto de patologías que se manifiestan como dolor en la region glútea y que están, en su mayoría, relacionadas con compresión o irritación del nervio ciático en su trayecto por dicha zona. Dentro de estas se encuentran:

• Tendinitis del musculo piriforme que puede comprimir la emergencia del nervio ciático desde la endopelvis y dar dolor neuropático en el glúteo
• Adherencias o bandas fibrovasculares que comprometen e irritan el nervio ciático
• Pinzamiento isquiofemoral que consiste en el estrechamiento del espacio entre el trocánter menor y la zona isquiática, por donde transcurre el nervio ciático, que genera irritación y dolor

La tendinitis de cadera es un término amplio que abarca diferentes grupos musculares alrededor de la cadera. Dentro de los mas frecuentemente comprometidos se encuentran:

• Tendinopatías del musculo glúteo medio y menor: se manifiestan como dolor en la zona lateral de la cadera a nivel del trocánter mayor. Habitualmente generan dolor local, molestias para dormir sobre dicho lado y, en casos más severos, cojera
• Tendinitis de la fascia lata: se presenta más frecuentemente en mujeres jóvenes, causando que resalte lateral sobre el trocánter mayor al momento de caminar
• Tendinitis del musculo psoas-iliaco: se manifiesta con dolor y ocasionalmente resalta en la región anterior de la cadera

La necrosis avascular es una enfermedad de la cabeza femoral en la que se produce daño del hueso (muerte del tejido) y habitualmente, es secundario a un deterioro en la irrigación de la cabeza femoral, por lo que, generalmente, se conoce como necrosis avascular.

La cabeza femoral es relativamente esférica y se articula en una cavidad de la pelvis llamada acetábulo o cotilo. Cuando se produce la osteonecrosis comienza el daño del hueso y dependiendo de su extensión y severidad puede llegar a fracturarse produciéndose un colapso de la cabeza, lo que causa que pierda su forma y genera daño en la articulación.

Las causas de la osteonecrosis se asocian a:

• Traumatismos
• Abuso del alcohol y drogas
• Uso de medicamentos como los corticoides o antineoplásicos
• Radioterapia
• Enfermedades autoinmunes o reumatológicas.

También se ha relacionado a la enfermedad producida por la descompresión que afecta a los buzos.

Los síntomas son dolor en la cadera, especialmente al caminar y pueden variar en intensidad, según la extensión y etapa de la enfermedad. La osteonecrosis puede afectar a una cabeza femoral, pero se ve más frecuentemente que se presente en ambas, lo que agudiza los síntomas.

El estudio de esta patología incluye radiografías, resonancia magnética y exámenes de sangre y es importante consultar precozmente, porque puede determinar su pronóstico. El tratamiento dependerá de la etapa en la que se diagnostique: si es inicial o leve, se trata con descarga con bastones, kinesioterapia, algunos medicamentos e incluso se puede realizar una cirugía en la que se realizan perforaciones o descompresión de la cabeza femoral con lo que se alivian los síntomas y, en la mitad de los casos, detiene la enfermedad. Sin embargo, cuando la osteonecrosis está avanzada o hay colapso o aplanamiento de la cabeza femoral, la única opción es el reemplazo articular con prótesis de cadera, con lo que se alivia el dolor, permitiéndole al paciente hacer una vida normal.

Las fracturas de cadera se refieren a aquellas que ocurren en el extremo proximal del fémur. Anatómicamente se pueden localizar en la cabeza femoral, el cuello del fémur, la región intertrocantérea o la metáfisis proximal del fémur. Este tipo de fracturas ocurren en dos grupos etarios principalmente, pacientes jóvenes por accidentes de alta energía y adultos mayores por accidentes de baja energía en asociación a osteoporosis, siendo mucho más frecuentes en este último grupo.

El tratamiento de las fracturas de cadera casi siempre es quirúrgico y dependiendo de sus características, la ubicación, edad y funcionalidad del paciente; el tratamiento indicado puede ser una osteosíntesis o un reemplazo articular.

Las fracturas de pelvis y acetábulo se pueden presentar en dos escenarios. El primero corresponde al trauma de alta energía, afectando principalmente a pacientes jóvenes, la mayoría de las veces en contexto de accidentes automovilísticos o caídas de altura. El segundo escenario, son los pacientes adultos mayores, quienes secundarios a una caída a nivel, pueden presentar fracturas en la cadera, acetábulo y/o pelvis.